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（敬請按照提示信息填寫或選擇）

(請?zhí)顚懶彰蛐彰匆艨s寫，或姓氏，如張先生。)

(請點擊選擇)

(可請點擊框體后直接修改年月日（但不要改變格式）或點下面日歷框修改選取)

(請?zhí)顚懯謾C或固定電話號碼)

(只能上傳.jpg,.jpeg,.gif,.png,.pdf格式文件，且不超過20M)

(提供照片，照片需要清晰地拍到四個信息：藥品名稱、批準文號、產品批號、上市許可持有人。)

(填寫多個涉及的可疑藥物信息，包括聯合用藥情況)

(描述參考格式：患者因患XX疾病或XX原因，XX年XX月XX日使用XX藥，藥品的用法用量，XX年XX月XX日XX時出現了XX不良反應癥狀（比如瘙癢、紅腫，請具體描述），何時停藥等。)

(請點擊選擇)

(例如：XX年XX月XX日XX時采取未停藥或已停藥或服用XXXX藥品。)

(請點擊選擇)

（請點擊請選擇）

(填寫姓名或姓名拼音縮寫，或姓氏，如張先生。)

(請?zhí)顚憟蟾嬲呗殬I(yè))

(請?zhí)顚懯謾C或固定電話。)

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